تتيح هذه الاستمارة الإبلاغ عن الآثار الجانبية المشتبه ارتباطها بالأدوية. يرجى تزويدنا بأكبر قدر ممكن من المعلومات عن المريض والأدوية المستخدمة والأثر الجانبي والمبلّغ.